Председателю

Беловского городского суда Кемеровской области

от _______________________________________

_________________________________________,

(Ф.И.О., процессуальное положение, данные

документа, удостоверяющего личность и

полномочия)

проживающего по адресу:

__________________________________________

_________________________________________,

номер контактного телефона _______________

__________________________________________

Заявление о выдаче исполнительного листа

Прошу выдать исполнительный лист по иску ___________________________________ к ____________________________ (дело № ______________), в связи с _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________ 20__ г. _________________________ (_______)

ФИО подпись